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El riesgo cardiovascular asociado a la Diabetes Mellitus (DM) es cada vez más evidente: aproximadamentente en el 60-65 % de los pacientes con DM la causa de muerte es de origen cardiovascular (1), lo que implica que uno de los objetivos básicos en el tratamiento de los pacientes con DM es el control de los factores de riesgo cardiovascular. Por otra parte el correcto control glucémico disminuye las complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía) y la polineuropatía tanto en la diabetes tipo 1 (2) como en la tipo 2 (3). En cuanto a las complicaciones macrovasculares (cardiaca, cerebrovascular y vascular periférica), estudios recientes en diabeticos tipo 2 de larga evolución, no han demostrado una disminución de eventos clínicos (4, 5 y 6) aunque en diabéticos tipo 1 (7) y en diabeticos tipo 2 (8) con buen control desde el diagnóstico de la enfermedad, sí que se ha demostrado una menor incidencia de enfermedad vascular con respecto a los de peor control glucémico. Resulta de especial trascendencia el control glucémico “precoz y cuidadoso”, evitando las hipoglucemias que se han propuesto como causa del aumento de mortalidad del estudio ACCORD.
Más del 66% de los pacientes de Cardiología presentan algún grado de alteración del metabolismo de la glucosa: DM, Intolerancia a la Glucosa (ITG) ó Glucemia basal alterada (GBA). El tratamiento de la DM en la fase aguda de la cardiopatía, se realiza con insulina y está fuera de los objetivos de los algoritmos terapéuticos de este documento. Sin embargo, el paciente con cardiopatía estable presenta unas características específicas que hay que tener en cuenta en el momento de seleccionar el hipoglucemiente más adecuado. En este sentido, hay que considerar, no sólo la eficacia de los diferentes agentes, sino, y lo que es igualmente importante, la seguridad de los mismos, en el contexto de los enfermos con dos entidades bien definidas: la Cardiopatia Isquémica y la Insuficiencia Cardiaca, en su fase estable, es decir una vez que los enfermos estén controlados del evento coronario agudo o de la descompensación de la Insuficiencia Cardiaca.
La individualización del tratamiento en cada paciente es la esencia de la actuación médica. Existen diferentes Consensos y recomendaciones para el abordaje del tratamiento de la hiperglucemia en el diabético, pero no desde la perspectiva del paciente con Cardiopatía estable.
El grupo de trabajo de Corazón y Diabetes de la SEC, propuso la realización de un documento conjunto multidisciplinar de: cardiólogos, endocrinólogos, internistas y médicos de familia; que presentan estos dos algoritmos cuya finalidad es, intentar facilitar a los cardiólogos y a todos aquellos médicos que se encuentren con estas dos situaciones en su práctica clínica, la selección del tratamiento antidiabético más adecuado. La elección de un fármaco u otro se fundamenta en las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (9) y en el análisis de los datos de recientes Estudios Clínicos (4, 5, 6, 8, 10,11 y 12)
1.- Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, Clark NG, Costa F, Eckel R, FonsecaV, Gerstein HC, Grundy S, Nesto RW, Pignone MP, Plutzky J, Porte D, Redberg R, Stitzel KF, Stone NJ. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation. 2007;115:114 –126.
2. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977-86
3. Prospective Diabetes Study UK (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352:837-53
4. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545-2559
5. Intensive Blood Glucose and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560-72
6. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven P, for the VADT Investigators. Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-39
7. DCCT/EDIC Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005; 353:2643-53
8. Holman RR, Paul SK, Bethel A, Matthews DR, Neil AW. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008;359: 1577-89
9. Nathan D, BUSE B, Davidson M, Ferranini E, Holman R, Sherwin R, Zinman B. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy . A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care. 2008;31:1-11
10. Charbonnel B, Dormandy J, Erdmann E, et al on behalf of the PROactive Study Group. The prospective pioglitazone clinical trial in macrovascular events (PROactive): can pioglitazone reduce cardiovascular events in diabetics? Study design and baseline characteristics of 5238 patients. Diabetes Care 2004;27 (7).1647-53
11. Philip D Home, Stuart J Pocock, Henning Beck-Nielsen, Paula S Curtis et al. Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes (RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial. www.thelancet.com Published online June 5, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)60953-3
12. The BARI 2D study group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009; 360:2503-2515.
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